ENFERMEBASICALEY: UNIDAD 3: EL SER HUMANO Y SUS NECESIDADES BÁSICAS

UNIDAD 3
 EL SER HUMANO Y SUS NECESIDADES BÁSICAS

 Teoría de la motivación de Abraham Maslow. La motivación: concepto, tipos, características.

 Necesidades básicas, según Abraham Maslow: Fisiológicas o de supervivencia. Pertenencia o afecto. Reconocimiento o estima. Autodeterminación o realización personal. Acciones de enfermería en la satisfacción de cada una de las necesidades básicas.

TEORÍA DE LA MOTIVACIÓN DE ABRAHAM MASLOW

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Abraham Maslow fue un famoso psicólogo estadounidense y humanista que estudio la motivación humana y cómo esta dependía o se componía de unas necesidades básicas. Publicó su teoría en 1943 en su obra “ A theory of human motivation”. La teoría dice que conforme satisfacemos unas necesidades básicas los humanos vamos conformando necesidades más elevadas (estas dependen de la satisfacción de las necesidades inferiores), a todo esto cuando nos sentimos desmotivados lo que realmente deberíamos plantearnos es ¿Qué necesidades estamos desatendiendo? Por ejemplo: Trabajas demasiado y desatiendes tu vida social, te has estancado al cubrir las necesidades básicas pero no te has planteado necesidades más elevadas que te llenen como persona, no estás cubriendo las necesidades básicas (mala alimentación, pocas horas de sueño…)…

Teoría de las Necesidades
Se concentra en lo que requieren las personas para llevar vidas gratificantes, en particular con relación a su trabajo.
La jerarquía de las Necesidades de Maslow: Esta es la teoría de motivación por la cual las personas están motivadas para satisfacer distintos tipos de necesidades clasificadas con cierto orden jerárquico.

Necesidades De Autorrealización
Necesidades Secundarias
Necesidades de estima
Necesidades sociales o de pertinencia
Necesidades de seguridad Necesidades Primarias
Necesidades fisiológicas

La teoría de Maslow dice lo siguiente: Las necesidades humanas se dividen en dos bloques:

1- Las necesidades básicas o de déficit (si no las satisfacemos implican un desgaste para la persona, una pérdida).

2- Las necesidades de autorrealización o necesidades del ser (aportan algo positivo, una ganancia).

Así pues la pirámide se compone de cinco estratos:

NECESIDADES BÁSICAS (las únicas que nacen con la persona):

• Necesidad de beber, respirar y alimentarse.
• Necesidad de dormir y eliminar deshechos corporales.
• Necesidad de evitar el dolor y tener relaciones sexuales (placer físico).
• Necesidad de mantener la temperatura corporal.

NECESIDADES DE SEGURIDAD Y PROTECCIÓN:

• Seguridad física y salud.
• Seguridad de recursos para vivir con dignidad (educación, transporte, sanidad).
• Necesidad de proteger los bienes y activos.
• Necesidad de vivienda.

NECESIDADES SOCIALES:

• Necesidad de relación (amistad).
• Necesidad de participación (inclusión).
• Aceptación social.

NECESIDADES DE ESTIMA:

• Estima llamada “alta”: Respeto a uno mismo, competencia, confianza, logros, independencia y libertad de uno mismo.
• Estima llamada “baja”: Reconocimiento, atención, respeto, estatus por parte de los demás.

AUTORREALIZACIÓN:

Necesidad de ser, motivación de crecimiento, es la que le da el sentido a la propia existencia

JERAQUIA DE LAS NECESIDADES BASICAS SEGÚN MASLOW.

Abraham Maslow hace una jerarquización de las necesidades básicas del hombre. Señala que todas las personas tienen ciertas necesidades básicas que deben ser satisfechas para que el individuo alcance un nivel óptimo de bienestar. Maslow dice que estas necesidades básicas son comunes en todos los humanos.

La jerarquía de necesidades de Maslow se describe a menudo como una pirámide que consta de cinco niveles: los cuatro primeros niveles pueden ser agrupados como «necesidades de déficit» (deficit needs o D-needs); al nivel superior lo denominó «auto actualización», «motivación de crecimiento», o «necesidad de ser» (being needs o B-needs). «La diferencia estriba en que mientras las necesidades de déficit pueden ser satisfechas, la necesidad de ser es una fuerza impelente continua».

La idea básica de esta jerarquía es que las necesidades más altas ocupan nuestra atención sólo cuando se han satisfecho las necesidades inferiores de la pirámide. Las fuerzas de crecimiento dan lugar a un movimiento ascendente en la jerarquía, mientras que las fuerzas regresivas empujan las necesidades prepotentes hacia abajo en la jerarquía. Según la pirámide de Maslow dispondríamos de:

Necesidades fisiológicas
Son necesidades fisiológicas básicas para mantener la homeostasis (referente a la salud); dentro de estas, las más evidentes son:
• Necesidad de respirar, beber agua, y alimentarse.
• Necesidad de mantener el equilibrio de la temperatura corporal.
• Necesidad de dormir, descansar, eliminar los desechos.
• Necesidad de evitar el dolor

Necesidades de seguridad y protección
Estas surgen cuando las necesidades fisiológicas se mantienen compensadas. Son las necesidades de sentirse seguro y protegido; incluso desarrollar ciertos límites de orden. Dentro de ellas se encuentran:
• Seguridad física y de salud.
• Seguridad de empleo, de ingresos y recursos.
• Seguridad moral, familiar y de propiedad privada.

Necesidades de afiliación y afecto
Están relacionadas con el desarrollo afectivo del individuo, son las necesidades de asociación, participación y aceptación. Se satisfacen mediante las funciones de servicios y prestaciones que incluyen actividades deportivas, culturales y recreativas. El ser humano por naturaleza siente la necesidad de relacionarse, ser parte de una comunidad, de agruparse en familias, con amistades o en organizaciones sociales. Entre estas se encuentran: la amistad, el compañerismo, el afecto y el amor.

Necesidades de estima
Maslow describió dos tipos de necesidades de estima, una alta y otra baja.
• La estima alta concierne a la necesidad del respeto a uno mismo, e incluye sentimientos tales como confianza, competencia, maestría, logros, independencia y libertad.
• La estima baja concierne al respeto de las demás personas: la necesidad de atención, aprecio, reconocimiento, reputación, estatus, dignidad, fama, gloria, e incluso dominio.
La merma de estas necesidades se refleja en una baja autoestima y el complejo de inferioridad.

Autorrealización o auto actualización
Este último nivel es algo diferente y Maslow utilizó varios términos para denominarlo: «motivación de crecimiento», «necesidad de ser» y «autorrealización».
Son las necesidades más elevadas, se hallan en la cima de la jerarquía, y a través de su satisfacción, se encuentra un sentido a la vida mediante el desarrollo potencial de una actividad. Se llega a ésta cuando todos los niveles anteriores han sido alcanzados y completados, al menos, hasta cierto punto.

Personas autorrealizadas
Maslow consideró autorrealizados a un grupo de personajes históricos que estimaba cumplían dichos criterios: Abraham Lincoln, Thomas Jefferson, Mahatma Gandhi, Albert Einstein, Eleanor Roosevelt, William James, entre otros.
Maslow dedujo de sus biografías, escritos y actividades, una serie de cualidades similares; estimaba que eran personas:
• centradas en la realidad, que sabían diferenciar lo falso o ficticio de lo real y genuino;
• centradas en los problemas, que enfrentan los problemas en virtud de sus soluciones;
• con una percepción diferente de los significados y los fines.
En sus relaciones con los demás, eran personas:
• con necesidad de privacidad, sintiéndose cómodos en esta situación;
• independientes de la cultura y el entorno dominante, basándose más en experiencias y juicios propios;
• resistentes a la enculturación, pues no eran susceptibles a la presión social; eran inconformistas;
• con sentido del humor no hostil, prefiriendo bromas de sí mismos o de la condición humana;
• buena aceptación de sí mismo y de los demás, tal como eran, no pretenciosos ni artificiales;
• frescura en la apreciación, creativos, inventivos y originales;
• con tendencia a vivir con más intensidad las experiencias que el resto de la humanidad.
Esquema de las necesidades básicas según maslow.

Características generales de la teoría de Maslow

• Sólo las necesidades no satisfechas influyen en el comportamiento de las personas, pero la necesidad satisfecha no genera comportamiento alguno.
• Las necesidades fisiológicas nacen con la persona, el resto de las necesidades surgen con el transcurso del tiempo.
• A medida que la persona logra controlar sus necesidades básicas aparecen gradualmente necesidades de orden superior; no todos los individuos sienten necesidades de autorrealización, debido a que es una conquista individual.
• Las necesidades más elevadas no surgen en la medida en que las más bajas van siendo satisfechas. Pueden ser concomitantes pero las básicas predominarán sobre las superiores.
• Las necesidades básicas requieren para su satisfacción un ciclo motivador relativamente corto, en contraposición, las necesidades superiores requieren de un ciclo más largo.
Ciclo de proceso
Maslow definió en su pirámide las necesidades básicas del individuo de una manera jerárquica, colocando las necesidades más básicas o simples en la base de la pirámide y las más relevantes o fundamentales en la cima de la pirámide, a medida que las necesidades van siendo satisfechas o logradas surgen otras de un nivel superior o mejor. En la última fase se encuentra con la «autorrealización» que no es más que un nivel de plena felicidad o armonía.

FACTORES QUE ALTERAN LAS NECESIDADES BÁSICAS.

Entre los factores intervienen en la salud y hacen que el individuo se valore o no, tenemos:

- Factores emocionales y espirituales.
- Estado de desarrollo.
- Nivel intelectual.
- Percepción del funcionamiento (hoy no tengo un buen día).
- Practicas familiares (cultura.
- Factores socioeconómicos, entorno cultural.
- El tabaco, alcohol, adictivos. Etc.
- Conducción, ejerció, sexualidad (anticonceptivos), relaciones, etc.
- Familiares, modificación de factores de riesgo, afrontamiento a las situaciones y adaptación a los acontecimientos.

CLASIFICACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS.

Las necesidades básicas se pueden clasificar de acuerdo a las funciones que vamos desempeñando desde que nacemos hasta que morimos, estas son:

Primaria.
Son las necesidades básicas con las que hemos nacido y vivido desde hace cientos de miles de años.

Secundarias.
Estas necesidades son vías para satisfacer las primarias o básicas y otras secundarias. Entre estas necesidades podemos citar a) el empleo, b) los estudios

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Terciarias.
Estas necesidades apoyan la realización de las secundarias. El transporte es una de ellas, a través de la cual podemos llegar al trabajo y al centro de estudios.
También existe otra clase de clasificación de las necesidades básicas, de acuerdo a su tipo de origen, en la cual podemos encontrar:

Necesidades sociales:
Las necesidades sociales se difunden por mecanismos sociales, principalmente por demostración e imitación, por lo que pueden ser creadas y, mediante técnicas publicitarias, puede provocarse que sean fuertemente sentidas por grandes masas de población. Las necesidades humanas tienen dos peculiaridades de gran importancia económica: a) pueden ser mitigadas o satisfechas por objetos diferentes del inicialmente apetecido y b) es imposible satisfacerlas todas de forma global y definitiva ya que son múltiples, se reproducen y aparecen otras nuevas.

Necesidades fisiológicas:
Las necesidades fisiológicas son satisfechas mediante comida, bebidas, sueño, refugio, aire fresco, una temperatura apropiada, etc. Si todas las necesidades humanas dejan de ser satisfechas entonces las necesidades fisiológicas se convierten en la prioridad más alta. Si se le ofrecen a un humano soluciones para dos necesidades como la necesidad de amor y el hambre, es más probable que el humano escoja primero la segunda necesidad, (la de hambre).

 Como resultado todos los otros deseos y capacidades pasan a un plano secundario.
Dentro de estas necesidades se encuentran las relacionadas con la sobrevivencia del individuo, es decir, las primordiales, básicas, esenciales, elementales, en fin como se les quiera llamar, las más importantes para la vida, de las cuales el ser humano necesita para vivir, y se encuentran dentro de estas necesidades: alimentación, sea, abrigo, deseo sexual, respiración, reproducción, descanso o sueño, acariciar, amar, comportamiento maternal, mantenimiento de la temperatura corporal, homeostasis(esfuerzo del organismo por mantener un estado normal y un constante riego sanguíneo), alivio de dolor, etc.
Las necesidades fisiológicas pueden definirse a partir de tres características principales: origen somático, independencia relativa, y potencia.

a) Origen somático: el adjetivo 'fisiológicas' va al hecho de que estas necesidades tienen un origen corporal, y en este sentido se diferencian del resto de las necesidades como las de seguridad, de amor, etc. En algunos casos, como en los clásicos ejemplos del hambre, la sed y el deseo sexual, hay una base somática localizada específicamente en ciertas partes del cuerpo, cosa que no sucede en otros casos como la necesidad de descanso, de sueño o las conductas maternales.

b) Independencia relativa: las necesidades fisiológicas son relativamente independientes entre sí, así como con respecto a otras necesidades no fisiológicas y con respecto al conjunto del organismo. Con esto, es probable que Maslow haya querido decir que el hambre, la sed y el deseo sexual, por ejemplo, se satisfacen independientemente porque saciando la sed no se deja de estar hambriento ni sexualmente insatisfecho, aunque puede hacer a estas necesidades momentáneamente más soportables.

c) Potencia: Si una persona carece de alimento, seguridad, amor y estima, probablemente sentirá con mayor fuerza la ausencia del alimento antes que otra cosa, y por tanto intentará satisfacer en primer lugar la necesidad fisiológica. Las necesidades fisiológicas son, por tanto, las más potentes.

Así, si todas las necesidades están sin satisfacer, el organismo estará dominado por las necesidades fisiológicas, mientras que las otras podrán ser inexistentes o simplemente quedar desplazadas al fondo

Necesidades de seguridad:
Cuando las necesidades fisiológicas son satisfechas entonces el ser humano se vuelve hacia las necesidades de seguridad. La seguridad se convierte en el objetivo de principal prioridad sobre otros. Una sociedad tiende a proporcionar esta seguridad a sus miembros. Ejemplos recientes de esa pérdida de seguridad incluyen Somalia y Afganistán.

A veces, la necesidad de seguridad sobrepasa a la necesidad de satisfacción fácil de las necesidades fisiológicas, como pasó por ejemplo en los residentes de Kosovo, que eligieron dejar un área insegura para buscar un área segura, contando con el riesgo de tener mayores dificultades para obtener comida. En caso de peligro agudo la seguridad pasa delante de las necesidades fisiológicas.

Necesidades de amor:
Debemos resaltar en este apartado que no se puede hacer equivalente el sexo con el amor. Aunque el amor puede expresarse a menudo sexualmente, la sexualidad puede en momentos ser considerada sólo en su base fisiológica.

Necesidades de estima:
Esto se refiere a la valoración de uno mismo otorgada por otras personas. También conocidas como las necesidades del ego o de reconocimiento. Incluyen la preocupación de la persona por alcanzar la maestría, la competencia, y el estatus.

Maslow agrupa estas necesidades en dos clases: las que se refieren al amor propio, al respeto a sí mismo, a la estimación propia y la auto evaluación; y las que se refieren a los otros, las necesidades de reputación, condición, éxito social, fama, gloria, prestigio, aprecio del resto, ser destacado dentro de un grupo social, reconocimiento por sus iguales, entre otras que hacen que el hombre se sienta más importante para la sociedad y con esto suba su propia autoestima.

Cuando satisfacemos esta necesidad de autoestima se conduce a sentimientos de auto confianza, fuerza, capacidad, suficiencia y a un sentimiento de ser útil y necesario, mientras que su frustración genera sentimientos de inferioridad, debilidad y desamparo.

Necesidades del ser, necesidades de autoestima:
Es la necesidad instintiva de un ser humano de hacer lo máximo que pueden dar de sí sus habilidades únicas. Maslow lo describe de esta forma: "Un músico deba hacer música, un pintor, pintar, un poeta, escribir, si quiere estar en paz consigo mismo. Un hombre, (o mujer) debe ser lo que puede llegar a ser). Mientras las anteriores necesidades pueden ser completamente satisfechas, ésta necesidad es una fuerza impelente continua.

Necesidades de Autorrealización.
También conocidas como necesidades de auto superación, auto actualización.
Las necesidades de autorrealización son más difíciles de describir porque son distintas y únicas, y varían además de un individuo a otro.

Para Maslow la autorrealización es un ideal al que todo hombre desea llegar, se satisface mediante oportunidades para desarrollar el talento y su potencial al máximo, expresar ideas y conocimientos, crecer y desarrollarse como una gran persona, obtener logros personales, para que cada ser humano se diferencie de los otros.
En este contexto, el hombre requiere trascender, desea dejar huella de su paso en este mundo, una manera de lograrlo es crear y realizar su propia obra.
Para que una persona se realice a sí misma han de satisfacerse numerosas condiciones previas, es decir, todas las anteriores.
Los hombres que logran la autorrealización optima, para Maslow se consideran seres íntegros.

Maslow en 1971 agrego a su jerarquía de necesidades 2 clases más a saber;
Necesidad de saber y comprender.
Estas necesidades de orden cognoscitivo no tienen un lugar específico dentro de la jerarquía, pero a pesar de ello fueron tratadas por Maslow. Estas necesidades serían derivaciones de las necesidades básicas, expresándose en la forma de deseo de saber las causas de las cosas y de encontrarse pasivo frente al mundo.
Se basa en la necesidad que tiene el hombre por saber y descubrir cosas nuevas y de las que ya lo rodean en el mundo, así como también explorar lo desconocido.

Necesidades estéticas.
Las necesidades estéticas están relacionadas con el deseo del orden y de la belleza, tanto de lo que lo rodea como de si mismo. Estas necesidades estéticas incluyen: necesidad por el orden, necesidades por la simetría, la necesidad de llenar los espacios en las situaciones mal estructuradas, la necesidad de aliviar la tensión producida por las situaciones inconclusas y la necesidad de estructurar los hechos, necesidad de tener ambientes gratos que rodeen a los hombres, etc.

CONCEPTO DE MOTIVACIÓN 

La motivación está constituida por todos los factores capaces de provocar, 

mantener y dirigir la conducta hacia un objetivo.

La motivación es, en síntesis, lo que hace que un individuo actúe y se comporte de una determinada manera. Es una combinación de procesos intelectuales, fisiológicos y psicológicos que decide, en una situación dada, con qué vigor se actúa y en qué dirección se encauza la energía."

"La motivación es un termino genérico que se aplica a un amplia serie de impulsos, deseos, necesidades, anhelos, y fuerzas similares. Decir que los administradores motivan a sus subordinados, es decir, que realizan cosas con las que esperan satisfacer esos impulsos y deseos e inducir a los subordinados a actuar de determinada manera."

La motivación también es considerada como el impulso que conduce a una 

persona a elegir y realizar una acción entre aquellas alternativas que se presentan en una 

determinada situación. En efecto, la motivación está relacionada con el impulso, porque 

éste provee eficacia al esfuerzo colectivo orientado a conseguir los objetivos de la 

empresa, por ejemplo, y empuja al individuo a la búsqueda continua de mejores 

situaciones a fin de realizarse profesional y personalmente, integrándolo así en la 

comunidad donde su acción cobra significado. 

El impulso más intenso es la supervivencia en estado puro cuando se lucha por la 

vida, seguido por las motivaciones que derivan de la satisfacción de las necesidades 

primarias y secundarias (hambre, sed, abrigo, sexo, seguridad, protección. etc.)

TIPOS DE MOTIVACION

• Motivación intrínseca: es debida a factores intrínsecos o del entendimiento personal del mundo. Se evidencia cuando el individuo realiza una actividad por el simple placer de realizarla, sin que nadie de manera obvia le de algún incentivo externo. Algunos autores distinguen entre dos tipos de motivación intrínseca: uno basado en el disfrute y el otro en la  autoexigencia.
  Un buen ejemplo de motivación intrínseca puede darse en los estudiantes, un modelo que lleva tres décadas de estudio y aún se sigue desarrollando. Se piensa que los estudiantes están más predispuestos a experimentar la motivación intrínseca si ellos:
  • Atribuyen sus resultados educativos a los factores internos que pueden controlar, por ejemplo la cantidad de esfuerzo que invirtieron y no una “habilidad o capacidad determinada”.
  • Creen que pueden ser agentes eficaces en el logro de las metas que desean alcanzar, es decir, si creen que los resultados no son determinados por el azar.
  • Están motivados hacía un conocimiento magistral en vez de un aprendizaje maquinal que puede servir para aprobar.

• Motivación extrínseca: es debida a factores extrínsecos o incentivación externa. Aparece cuando lo que atrae no es la acción que se realiza en sí sino lo que se recibe a cambio de la actividad realizada.
  Tradicionalmente, la motivación extrínseca se ha utilizado para motivar aempleados mediante recompensas tangibles (pagos, promociones… o castigos) y recompensas intangibles (elogio en público). Con la transición de economías de ‘cadenas de producción‘ a ‘prestación de servicios‘ la importancia de la motivación extrínseca radica en:
  • Cuanto más se distancian los trabajos de ser los típicos de una línea de montaje, más difícil se hace medir la productividad individual.
  • En tanto que la motivación intrínseca no se basa en incentivos económicos, es barata en términos monetarios pero cara en tanto que las recompensas inherentes de la actividad deben ser internalizadas antes de que puedan ser experimentadas como una motivación intrínseca.
  Sin embargo, la motivación intrínseca no es la panacea para la motivación de los trabajadores. Entre los problemas se incluye:
  • Para muchas actividades con viabilidad económica puede ser imposible encontrar suficientes individuos motivados intrínsecamente.
  • Incluso los empleados con motivación intrínseca necesitan comer. Otras formas de compensación se hacen necesarias.
  • La motivación intrínseca es fácilmente destruida. Por ejemplo, una motivación extrínseca adicional tiene un impacto negativo en la motivación intrínseca en muchos casos (el percibir un reparto externo de incentivos injusto agrava la situación).

• Motivación positiva: es un proceso mediante el cual el individuo inicia, sostiene y direcciona su conducta hacia la obtención de una recompensa, sea externa (un premio) o interna (la gratificación derivada de la ejecución de una tarea). Este resultado positivo estimula la repetición de la conducta que lo produjo. Sus consecuencias actúan como reforzadores de tal comportamiento.

• Motivación negativa: es el proceso de activación, mantenimiento y orientación de la conducta individual, con la expectativa de evitar una consecuencia desagradable, ya sea que venga del exterior (un castigo) o del interior de la persona (un sentimiento de frustración). Este resultado negativo tiende a inhibir la conducta que lo generó. Sin embargo, las modernas concepciones gerenciales no consideran recomendable la utilización de la motivación negativa (la amenaza, el miedo) y, por lo general, proponen el castigo como último recurso para enfrentar conductas no deseadas

Característica de la Motivación

Entre las principales características de la motivación se encuentran las siguientes las cuales pueden ser facilmmente puntualizadas:

1. Mientras mayor es el deseo o la necesidad se incrementará en gran medida la motivación.
2. La motivación supera a las razones.
3. Tanto la conducta como el comportamiento de los individuos, son elementos que influyen drectammente sobre la motivación y el grado de la misma en el individuo.
4. La motivación impulsa el desarrollo de las nuevas soluciones y del ingenio.
5. Por medio de la motivación se logra establecer nuevos esquemas de interacción entre los individuos.

De hecho en base a estas cinco características se puede decir efectivamente que un buen lider debe saber motivar a sus suboirdinador.

ACCIONES DE ENFERMERIA EN LA SATISFACCION DE LAS NECESIDADES BASICAS

Para enfermería necesidad básica constituye casa uno de los procesos vitales que ocurre en la persona, mínimo e indispensable para poder substituir normalmente.

Entre estos procesos se pueden mencionar: ESFERA BIOLOGICA, ESFERA PSICOLOGIACA Y ESFERA SOCIAL.

La esfera biológica regida por el instinto de conservación de la vida mantiene el equilibrio interno del individuo, permitiendo así el auto conservación y mantención de la especie. Entre ellos están alimentación, digestión, respiración y reproducción.

También existe una esfera psicológica y social lo que le da su valor como ser humano. La esfera psicológica se identifica con el afecto, autoestima, egoísmo y conocimiento. La esfera social da origen a los procesos de comunicación, afiliados, estatus, poder y recreación permitiendo su trascendencia y auto configuración como ser humano.

"La enfermera o el ejercicio de la enfermería significa la identificación y el tratamiento de las respuestas humanas a los problemas reales o potenciales de salud y comprende la práctica y la supervisión de las funciones y servicios, que directa o indirectamente y en colaboración con un cliente o con otros profesionales de la salud que no son enfermeras, tienen como objetivo la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el alivio del sufrimiento, la recuperación de la salud y el desarrollo óptimo de ésta, e incluye todos los aspectos implicados en el proceso de enfermería"